MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS: UN RIESGO EMERGENTE EN EL AGUA DE EDIFICIOS Y HOSPITALES

 

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son micobacterias atípicas distintas de la Mycobacterium tuberculosis o la M. leprae/lepromatosis. Las MNT comprenden más de 150 especies y la identificación de nuevas especies va en  aumento, aunque sólo 60 parece que pueden  ser capaces de producir infecciones en el hombre o en los animales.

 

Las especies aisladas más frecuentemente de MNT son Mycobacterium avium complex (MAC), M.gordonae, M.kansasii, M.marinum, M.xenopi, M.fortuitum, M.chelonae y M.abscessus. Aproximadamente el 80 % de las infecciones pulmonares por MNT en los Estados Unidos son ocasionadas por Mycobacterium avium (MAC).

 

Generalmente, causan infecciones pulmonares, infecciones diseminadas, linfadenitis cervical y enfermedades de la piel y tejidos blandos, especialmente en aquellas personas con sistemas inmunológicos comprometidos.

 

Afecta sobre todo a personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, déficit alfa-1-antitripsina o discinesia ciliar primaria son más susceptibles a este tipo de infección.

 

Las personas con problemas autoinmunes, como la artritis reumatoide o la enfermedad de Sjögren, o con tratamiento inmunosupresor, también tienen más riesgo de infectarse.

 

Las MNT han cobrado protagonismo en los últimos años y en la actualidad representan entre el 30 – 50 % del total de micobacterias aisladas en los laboratorios de microbiología, lo que podría asociarse a un aumento reciente de la incidencia de enfermedad por MNT.

 

A menudo, la mayoría de los aislamientos no suelen tener significación clínica, sin embargo un estudio reciente demostró que el número de muertes por enfermedad debida a MNT se estaba incrementando.

 

Según los datos de reclamaciones de Medicare (EE.UU.), la prevalencia anual de MNT en la población mayor de 65 años aumentó significativamente de 20 casos/100.000 en 1997 a 47 casos/100.000 en 2007.

 

La infección de MNT representó el 57 % de las muertes y el 44 % de las hospitalizaciones por enfermedades transmitidas por el agua en los domicilios en los EE. UU., lo que representa la mayor incidencia de las diferentes infecciones transmitidas por el agua.

 

El problema sanitario de las MNT transmitidas por el agua es una preocupación creciente. Si bien los sistemas de abastecimiento de agua pueden servir como un reservorio potencial para MNT, su abundancia, diversidad, proliferación y vías de transmisión siguen siendo en gran parte desconocidas.

 

 

Las infecciones por MNT generalmente no se transmiten de persona a persona, sino que se adquieren desde el medio ambiente y es difícil determinar con precisión su origen.

 

La infección ocurre tras la inhalación, inoculación o ingestión de material contaminado con MNT.

 

Debido a que los MNT son bastante resistentes a los niveles habituales de cloro en el agua, una mayor exposición a las instalaciones con aerosoles de agua como duchas, rociadores de agua, bañeras de hidromasaje o fuentes ornamentales podrían estar desempeñando un papel clave. El cambio climático también puede desempeñar una cuestión importante porque un ambiente más cálido y húmedo incrementa las áreas donde las MNT pueden habitar.

 

También se sospecha que algunos pacientes pueden contraer las NTM por inhalar micobacterias que existen en la tierra o en el compost de las macetas, en
actividades como la jardinería.

 

En la actualidad, se desconoce la dosis infectiva mínima de MNT que puede tener implicaciones clínicas y causar infección en las personas. 

 

 

Las redes de agua de los edificios y los puntos terminales de uso (PTU) pueden proporcionar hábitats favorables para la colonización y proliferación de NTM ya que pueden formar biopelículas, asociarse con amebas y resistir a los desinfectantes debido a sus paredes celulares ricas en ácidos.

 

Se ha observado una correlación entre la presencia de NTM patógenas (MAC, M. abscesus y M. fortuitum) en el biofilm de las cabezas de duchas y la prevalencia de la enfermedad de la NTM.

 

Mycobacterium fue el germen más predominante en los biofilms recogidos de los cabezales de ducha en los Estados Unidos. Sorprendentemente, el 25 % y el 35 % de las muestras de agua potable en los Estados Unidos fueron positivas para M. avium y M. intracelulare, respectivamente, lo que indica que la contaminación de MNT en los sistemas de suministro de agua es una cuestión creciente. 

 

Por ello, M. avium y M. abscesus han sido catalogados como patógenos transmitidos por el agua en la Lista 5 de Candidatos Contaminantes para la normativa de la seguridad del agua en la Enviromental Protection Agency de los EE.UU.

 

Las MNT transmitidas por el agua han sido el principal objetivo de control en la infección hospitalaria a través del uso del agua. Varios factores en el sistema de suministro de agua del hospital promueven la proliferación de MNT: la temperatura del agua caliente aplicada en las actividades de asistencia sanitaria es ideal para el crecimiento bacteriano, la presencia de muchos PTU y las redes complicadas de agua que causan un estancamiento frecuente, flujo lento y pérdida del nivel del desinfectante residual.

 

De forma aislada, según un estudio, un purificador de agua fue posiblemente el responsable de las infecciones por MNT en cuatro pacientes de cirugía cardiaca en un hospital de Harvard (USA). Aunque todos los pacientes fueron tratados con antibióticos, tres fallecieron. También se ha aislado MNT en las unidades de tratamiento dental.

 

 

Si bien la infección por MNT se adquiere principalmente por exposición ambiental, el control analítico de las redes de agua para MNT no es una práctica habitual. 

 

Por ello, es importante que en los hospitales y centros sanitarios se considere el agua del grifo como fuente de las infecciones por MNT. Las técnicas para detectar e identificar MNT en el agua potable son el cultivo en Middelbrook 7H11 agar y el método molecular la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real (16S rDNA)

 

El cultivo selectivo seguido de métodos de identificación molecular permite la detección de las especies de MNT en el agua potable del hospital y puede usarse en estudios posteriores que investigan la epidemiología de la MNT en muestras de agua y su relación con los casos de infecciones nosocomiales. Sin embargo, las MNT son bacterias de crecimiento lento que puede demorar de 4 a 6 semanas o más y son difíciles de detectar. La recuperación de MNT de muestras ambientales, por tanto, puede ser una tarea laboriosa.

 

Sin embargo, los ensayos de PCR en tiempo real tienen una alta especificidad y permiten una cuantificación rápida del ADN de MNT en las muestras de agua.

 

La presencia de MNT en el agua de hospitales es habitual y se aísla de casi el 50 % de las muestras analizadas tanto de agua fría como caliente, según diferentes estudios.

 

Las MNT también han sido aisladas en redes de abastecimiento de aguas potables en todo el mundo. Hasta un 78 % de las muestras de diferentes redes de abastecimiento de agua en EE.UU. fueron positivas en cultivos y PCR para MNT. La detección en biopelículas puede ser la causa de la persistencia de las MNT en sistemas de agua potable.

 

En un estudio realizado en Tenerife, se analizaron 217 muestras de agua de consumo humano recogidas en distintos puntos de la Isla. De las 127 muestras positivas por cultivo, el 48,8% (62) también fueron positivas mediante PCR a tiempo real a partir de la muestra directa. De las 90 muestras negativas para Mycobacteriumspp por cultivo, el 100% de las mismas también fueron negativas por PCR a tiempo real, (especificidad de 100%.) 

 

Aunque las MNT son difíciles de erradicar de las instalaciones de agua a consecuencia de su resistencia a los desinfectantes y la formación de biopelículas, medidas como la reducción de la turbidez y la reducción de carbono y nitrógeno en el agua dificultan la proliferación de las MNT.

 

Estas medidas pueden ayudar a disminuir, aunque no a eliminar completamente, la exposición a las MNT:

 

 

En EE.UU., se ha creado la NTM Info & Research (NTMir) como una organización sin fines de lucro formada por pacientes con enfermedad micobacteriana no tuberosa (MNT) para el apoyo del paciente, educación médica y ayudar a acelerar la investigación.

 

De ese modo, esta organización ha desarrollado una serie de medidas preventivas y ha elaborado un folleto informativo sobre la MNT.

 

 

En general, los datos acerca de la incidencia y prevalencia de MNT son escasos en España ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria y además hay dificultades en el aislamiento según cada laboratorio en relación con los medios diagnósticos disponibles. 

 

En Asturias, una investigación sobre la MNT aportó los datos generados durante el período 2005-2012 de los 8 hospitales públicos de la región (población media de 1.079.626 habitantes). Durante el período de estudio se identificaron a partir de 37.041 muestras clínicas 1.785 correspondientes a MNT, procedentes de 1.240 pacientes, en su mayoría del tracto respiratorio (91,4%). 898 eran hombres (72,4%) y 342 mujeres (27,6%) y la edad media de los pacientes fue de 65 años (66,6 hombres y 63,6 mujeres).

 

Un estudio multicéntrico valoró a todos los pacientes con aislamiento de una MNT en cualquier muestra, entre septiembre de 2015 y noviembre de 2017, recogidos en la base de datos del Registro Nacional SEPAR del Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB). Se obtuvo datos referidos a 20 centros hospitalarios, pertenecientes a 9 comunidades autónomas españolas.

 

Se estudiaron un total de 515 pacientes, de los que 191 (37%) cumplían criterios de enfermedad con 172 de localización pulmonar (90%). Ciento sesenta (31%) presentaban factores de riesgo asociados, siendo los más comunes: bronquiectasias en 44 (8,5%), EPOC en 50 (9,7%) y lesiones residuales en 40 (7,7%).  La mortalidad fue de un 15 %.

 

El Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro no hace referencia a la presencia y control de las MNT en el agua potable de los edificios ni de los hospitales. 

 

Para las unidades de cuidades aumentados de los hospitales, establece que en los grifos asistenciales el valor paramétrico de Legionella spp deberá ser: «no detectable /L» y además se deberá controlar la Pseudomonas aeruginosa con valor de referencia menor a 1 UFC /100ml., pero no establece ninguna medida frente a MNT.